Literatura / artukuły / pełne teksty

Bezoar drożdżakowy żołądka jako powikłanie współczesnego leczenia wrzodu trawiennego na podstawie obserwowanego przypadku

dr nauk med. R. Pachecka

Bezoar, jak to podano w innej pracy [16] jest to twór obcego pochodzenia, tkwiący w przewodzie pokarmowym i tam powstający z resztek pochodzenia roślinnego, zwierzęcego lub mineralnego. De Bakey i Ochsner zaproponowali w 1938 r. podział bezoarów na 3 grupy, w zależności od ich składu [16]: 1/ trichobezoary, 2/ fitobezoary, 3/ złogi. Klasyfikacja ta nie obejmuje całości asortymentu tworów spotykanych w przewodzie pokarmowym i próbowano ją uzupełnić o bezoary złożone, ortobezoary, silikobezoary, farmakobezoary, sebobezoary itd. [4, 16]. W literaturze ostatnich lat ukazują się publikacje dotyczące bezoarów grzybiczych [2, 5, 10, 11, 18]; bezoary te nie mieszczą się w klasycznej klasyfikacji de Bakeya i Ochsnera. Do powstania bezoarów są konieczne szczególne okoliczności wiążące się głównie z osłabieniem perystaltyki żołądka i z obniżonym wydzielaniem kwasu solnego w soku żołądkowym, a także te, które doprowadzają do przedostania się określonych substancji do przewodu pokarmowego, z których bezoar się tworzy. Wśród czynników usposabiających wymienia się następujące [7, 8, 9, 15]:
  • operacje żołądka typu Bilroth I/ i Bilroth II/,
  • vagotomia,
  • upośledzenie czynności odźwiernika,
  • cukrzyca,
  • niedoczynność tarczycy,
  • upośledzenie wydzielania kwasu solnego w soku żołądkowym,
  • przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka,
  • duża zawartość błonnika w diecie,
  • braki w uzębieniu upośledzające żucie,
  • stosowanie soli wapnia, magnezu i glinu,
  • leki antycholinergiczne,
  • leki hamujące wydzielanie kwasu solnego (w tym H2-blokery)
  • zaburzenia psychiczne.
Z wymienionych tu czynników, zgodnie z tematem pracy, omówię jedynie dwa, które wiążą się z leczeniem wrzodu trawiennego, a więc następstwa resekcji żołądka t.Bilroth I i/lub vagotomii oraz upośledzenie wydzielania kwasu solnego w soku żołądkowym w następstwie stosowania H2-blokerów.
Jak wiadomo, vagotomia, oprócz zamierzonego zmniejszenia wydzielania kwasu solnego w soku żołądkowym, zmniejsza perystaltykę żołądka, co doprowadza do upośledzenia opróżniania żołądkowego. Z tego też powodu opracowano odmiany vagotomii (selektywną i superselektywną), które mają zmniejszać ten niekorzystny wpływ vagotomii na perystaltykę. Vagotomia, powodując zmniejszenie perystaltyki (w różnym stopniu, zależnie od jej typu), może spowodować na tyle istotne zmniejszenie opróżniania żołądkowego, że doprowadza do powstawania bezoaru [1, 4, 19]. Nie bez znaczenia jest tu upośledzenie wydzielania kwasu solnego w soku żołądkowym spowodowane vagotomią, czy też samą resekcją. W następstwie leczenia H2-blokerami, szczególnie długotrwałego, dochodzi nie tylko do znacznego obniżenia wydzielania kwasu solnego, ale prawdopodobnie również do upośledzenia perystaltyki żołądka (Richardson wg 10). W następstwie leczenia H2-blokerami dochodzić może również do powstania bezoarów [14, 15]. Zalecane przedłużone stosowanie H2-blokerów dla zapobiegania nawrotom wrzodu [20] wydaje się sprzyjać występowaniu tego powikłania. Zwykle są to fitobezoary i zdarzają się one szczególnie często w krajach, w których spożywa się powszechnie owoce cytrusowe, zawierające, jak wiadomo, dużo włókien roślinnych, czy też owoce zawierające dużo garbników (śliwa daktylowa). Powikłania tego typu są stosunkowo częste w Izraelu i w Ameryce [6, 12, 13]. Częstość tego powikłania ilustruje taki fakt: w Izraelu w ciągu 6 miesięcy na przełomie lat 1981/82 w 12 szpitalach operowano 77 chorych z niedrożnością jelit, spowodowaną fitobezoarami; wszystkie przypadki dotyczyły chorych po resekcji żołądka i/lub vagotomii [12]. Oprócz fitobezoarów w ostatnich latach są opisywane bezoary grzybicze powstałe w następstwie resekcji żołądka m.B i/lub w następstwie vagotomii oraz w następstwie leczenia wrzodu trawiennego H2-blokerami [2, 18, 19]. Dla zapobieżenia powstawaniu bezoarów w następstwie ww. powodów, zaleca się rutynowe stosowanie metoklopramidu [19, 22].

Opis przypadku
W I Oddziale Wewnętrznym Szpitala Kolejowego w Pruszkowie obserwowaliśmy chorą z bezoarem drożdżakowym. Chora J.S., lat 71, emerytka, przyjęta została do oddziału 26.06.1984 r. (Nr Ks. Gł. 2149/84/, z powodu dolegliwości sugerujących wrzód żołądka. Rozpoznanie to zostało potwierdzone badaniem radiologicznym, gastrofiberoskopowym i badaniem histopatologicznym pobranych w czasie endoskopii wycinków. Początkowo była leczona alkaliami (alugastrin), a potem altrametem, w typowych dawkach. Kontrolne badania gastrofiberoskopowe wykonane po dwóch tygodniach leczenia wykazało gojenie się wrzodu; wypisano chorą do dalszego leczenia ambulatoryjnego z zaleceniami zgłoszenia się do kontrolnego badania gastrofiberoskopowego po upływie czterech tygodni. Chora zgłosiła się na to badanie z tygodniowym opóźnieniem, tj. po siedmiu tygodniach leczenia altramem. W czasie badania nie stwierdzono wrzodu, natomiast w świetle żołądka stwierdzono nieregularną galaretowatą białą masę wypełniającą 1/4-1/3 światła żołądka. Badaniem mikroskopowym w próbkach materiału pobranych z galaretowatej masy stwierdzono drożdżaki; upoważniło to nas do rozpoznania bezoaru drożdżakowego. Bezoar ten był widoczny na zdjęciu rtg. (rys. 1). Zalecono chorej nystatynę w dawce 4000000 j/dobę i mimo kontynuowania tego leczenia przez okres 3 miesięcy bezoar niewiele się zmniejszył, co obserwowano w kolejnych badaniach endoskopowych, a wrzód żołądka po odstawieniu altrametu nawrócił.
Pacjentka zaniechała dalszej kontroli ambulatoryjnej w naszym szpitalu; zaproszona do badania kontrolnego w sierpniu 1987 r. zgłaszała dolegliwości pod postacią uczucia pełności w nadbrzuszu występujące po posiłkach, jednak na proponowane badanie gastrofiberoskopowe nie wyraziła zgody.

Omówienie
Powszechnie wiadomo, że drożdże często występują w jamie ustnej i dalszych odcinkach przewodu pokarmowego, jako saprofity (Winner i Huley [2]). Czasami jednak infekcje drożdżakowe w przewodzie pokarmowym, szczególnie gdy są spowodowane przez Candida albicans, mogą wywołać objawy chorobowe, zwłaszcza gdy utrzymują się długotrwale. Drożdże wydzielają do środowiska enzymy o właściwościach lipaz i proteaz, czasem produkty ich przemiany mogą wywołać stany uczuleniowe - fakty te stanowią o ich działaniu patogennym (Bara, Gedek, Hermanek [10]). Do grzybicy przewodu pokarmowego usposabiają: wcześniactwo, zła pielęgnacja noworodków, stosowanie hormonów kory nadnerczy, leków immunosupresyjnych, leków hamujących owulację, długotrwałe leczenie antybiotykami, ciężkie wyniszczające choroby, a także cukrzyca [2, 3, 5, 10, 17, 21]. Rozwojowi drożdżaków w przewodzie pokarmowym sprzyja osłabienie perystaltyki żołądka, szczególnie w następstwie vagotomii oraz po resekcji żołądka m. Bilroth I [10, 18]. Prawdopodobnie również H2-blokery zmniejszają perystaltykę żołądka (Richardson [10]). Podkreśla się ponadto, że zmniejszenie kwaśności soku żołądkowego sprzyja rozwojowi grzybów [2], w tym aspekcie odgrywają istotną rolę i H2-blokery [14, 16]. Problem ten jest kontrowersyjny (Jepsen, Kolb, Ruenberg [10]). Infekcje spowodowane przez Candida albicans bywają przyczyną pleśniawek w przewodzie pokarmowym.
Najczęściej zmiany tego typu umiejscawiają się w jamie ustnej i w przełyku, ale bywają i w żołądku [2, 10] oraz w dwunastnicy (między innymi obserwacje własne niepublikowane) i w jelicie cienkim [5]. Zmiany grzybicze w żołądku wywołane min. przez drożdżaki mogą mieć różne nasilenie, od drobnych pleśniawek i nalotów do obfitych galaretowatych mas zajmujących 1/4-1/3 światła żołądka i twory te można nazwać bezoarami grzybiczymi, czy też drożdżakowymi. Pierwsze 3 przypadki bezoarów drożdżakowych w żołądku opublikował w 1966 roku Borg ze wsp. [2]. Wszystkie dotyczyły osób po resekcji żołądka m. Bilroth I. W następnych latach ukazują się dalsze publikacje [5, 11, 18], (Szoenbeck [5]). Pierwszy przypadek bezoaru w związku z leczeniem cimetydyną opublikował w 1978 roku Nichols [14]; w 3 lata później tenże autor opublikował dalsze 3 przypadki [15].
W piśmiennictwie polskim opisywano przypadki zmian grzybiczych w żołądku, które wyrażały się powierzchownymi zmianami na śluzówce [10], natomiast nie napotkałem opisu bezoaru drożdżakowego.

Wnioski
  • Współcześnie stosowane leczenie wrzodu trawiennego i to zarówno zachowawcze za pomocą H2-blokerów, jak i operacyjne polegające na resekcji żołądka t. Bilroth I i/lub vagotomii usposabia do grzybicy żołądka, a w szczególnych przypadkach do bezoaru grzybiczego.
  • Dla zapobieżenia tym powikłaniom celowe jest rutynowe podawanie osobom po resekcji żołądka t. B I i/lub vagotomii metoklopramidu, a podawanie H2-blokerów u osób po tychże zabiegach operacyjnych nie powinno być długotrwałe.
  • Można przewidywać narastanie problemu grzybicy żołądka w związku z rozpowszechnianiem się metody leczenia wrzodu trawiennego H2-blokerami.
  • Badanie gasrtofiberoskopowe ma istotne znaczenie dla ustalenia rozpoznania grzybicy żołądka i jej nasilenia.


Bibliografia
  1. Bertoncini M. i wsp.: Ileo meccanico da fitobezoario del tenue dopo interventi d chirurgia gastrica. Osservatione di duo casi. Min. Chir., 1982, 37, 807
  2. Borg I. i wsp.: Massive growth of yeats in resected stomach. Gut, 1966, 1, 244
  3. Brzozowski R.: Nieswoiste i swoiste zapalenia jelit. Gastroenterologia kliniczna Red.: S. Konturka, P.Z.W.L., Warszawa 1987
  4. Caironi C. i wsp.: A proposito del bezoario dello stomaco. Contributo clinico. Min. Chir., 1980, 35/4/, 257
  5. Cross R. i wsp.: Jejunal monilial bezoar following total gastrectomy. Gastrointest. Radiol., 1979, 4, 29
  6. Delpre G. i wsp.: Postoperative bezoars (persimmon and others): further considerations. Gastroenterology, 1983, 85/6/, 1456.
  7. Franzini M. Martinelli R.: I bezoari gastrici. Min. Chir., 1981, 36, 747
  8. Ishioka S. i wsp.: Obstructive syndrome due to bezoar in a B II gastric stump. Endoscopic treatment. Endoscopy, 1983, 15, 44
  9. Kaplan L.R.: Hypothryroidism presenting as gastric phytobezoar. Am. J. Gastroenterol., 1980, 74/2/, 168
  10. Małolepszy J. i wsp.: Grzybica żołądka. Pol. Tyg. Lek., 1985, 40/36/, 1024
  11. Metlay L.A., Klionsky B.L.: An unusual gastric bezoar in newborn: Polystyrene resin and Candida albicans. J. Pediatrics, 1983, 102/1/, 121
  12. Moriele Z. i wsp.: An unusually high incidence of gastrointestinal obstruction by persimmon bezoars in Israeli patients after ulcer surgery. Gastroenterology, 1983, 84, 752
  13. Nelson R.S.: Nonoperative management of persimmon bezoar. A succesfull modification of traditional papain therapy. Am. J. Gastroenterol., 1980, 74/3/, 264
  14. Nichols T.W.: Cimetidine and phytobezoars. Lancet, 1978, 2/8102/, 1263
  15. Nichols T.: Phytobezoar formation: a new complication of the cimetidine therapy. An. Int. Med., 1981, 95/1/, 70
  16. Pachecka R., Polański W.: Bezoary szelakowe żołądka współistniejące z wrzodem żołądka i dwunastnicy. Medycyna Komunikacyjna, 1984, 20/29/, /5/, 142
  17. Prochacki H.: Podstawy mikologii lekarskiej. P.Z.W.L., Warszawa, 1975
  18. Raffin S.B.: Bezoars. W: Gastrointestinal disease. Red. J.S. Fordtran. W.B. Saunders Co., Philadelphia, 1978
  19. Spiro H.M.: Clinical gastroenterology, II wyd., Mc Millan Publ. Co. Inc., New York, 1977
  20. Stasiewicz J., Moniuszko-Jakoniuk J.: Zapobiegawcze postępowanie farmakologiczne w chorobie wrzodowej. Pol. Tyg. Lek., 1985, 40, /51-52/, 1461
  21. Tuszkiewicz M.: Grzyby chorobotwórcze dla człowieka w książce: Podstawy mikrobiologii lekarskiej (red.: Jabłoński L.) P.Z.W.L., Warszawa, 1986
  22. Winkler W.P. and Saleh J.: Metoclopramide in the treatment of gastric bezoars. Am. J. Gastroenterol., 1983, 78/7/, 403

Witryna ma charakter edukacyjny, a nie konsultacyjny! Autorzy dołożyli wszelkich starań, aby informacje zawarte w tym serwisie zostały
podane właściwie, jednakże ostateczne decyzje dotyczące stosowania terapii stanowią wyłączną domenę i odpowiedzialność lekarza. Zarówno
autorzy, jak i wydawcy serwisu nie ponoszą konsekwencji wynikających z zastosowania informacji zamieszczonych na tych stronach.