Literatura / artukuły / pełne teksty

Grzybiczy wrzód żołądka

Wojciech Broda
Z I Oddziału Chorób Wewnętrznych Szpitala Kolejowego w Pruszkowie

"Grzybiczy wrzód" żołądka, to stosunkowo częsta forma grzybicy żołądka, bo współistniejąca od 20% do 30% z chorobą wrzodową. W tych przypadkach grzyby stwierdzano zarówno u osób z dodatkowymi schorzeniami, takimi jak nowotwory, polipy żołądka, schorzenia hematologiczne lub przyjmujących leki, w szczególności cytostatyki i H2-blokery. "Wrzody grzybicze" różnią się od zwykłych owrzodzeń większymi rozmiarami i skłonnością do krwawień. W pewnych sytuacjach "wrzód grzybiczy" wymaga rutynowego leczenia przeciwgrzybiczego, zwłaszcza jeżeli planowany jest zabieg operacyjny. (Wiad. Lek.,1992,tom 45, nr 11-12.)

Grzybicze infekcje przewodu pokarmowego są stosunkowo rzadkim problemem klinicznym i obejmują górny odcinek przewodu pokarmowego. Grzyby, w szczególności z rodzaju Candida, są saprofitami przewodu pokarmowego. W badaniach prowadzonych na zdrowych ochotnikach stwierdzono obecność grzybów w 30 % przypadków w próbkach z gardła, w 54% przypadków w próbkach z jelita czczego, w 55% przypadków z jelita krętego i w 65% przypadków w próbkach z kału (1).

W pewnych specyficznych sytuacjach grzyby rosną niekontrolowanie, powodując z reguły zmiany miejscowe, ale opisano również śmiertelne posocznice grzybicze wywołane przez Candida, których pierwotnym punktem wyjścia był górny odcinek przewodu pokarmowego (głównie przełyk i żołądek) (8). Opisywane przypadki dotyczyły osób z ciężką niewydolnością wątroby (śpiączka po zespoleniu porto- kawalnym, ostra martwica wątroby po holotanie i acenolu)leczonych zapobiegawczo H2-blokerami. Diagnostyka grzybiczych infekcji może opierać się na ocenie makroskopowej dokonywanej w trakcie endoskopii, jednak ostateczna weryfikację uzyskujemy dzięki badaniu histopatologicznemu, barwiąc wycinki hematoksyliną i eozyną metodą Giemsy, bądź szczególnie polecanym nadjodowym kwasem Shiffa i następnie, oceniając je mikroskopowo (6). Inną metodą jest posiew próbek na pożywkach Agar-Saburaud lub wykonanie odczytu hemaglutynacji biernej surowicy z antygenem Candida. Najczęściej występującym grzybem w żołądku jest Candida albicans, ale występują również inne gatunki z rodzaju Candida, takie jak Candida tropicalis, Candida krusei, Candida pseudotropikalis, Candida parapsilosis. Grzyby innego rodzaju, takie jak Torulopsis glabrata i Geotrichum sa również spotykane w żołądku, ale stosunkowo rzadko. Grzybica żołądka może występować w postaci pleśniawek, guzkowatych nalotów i bezoarów, może też współistnieć z chorobą wrzodową żołądka (5). Pleśniawki i grzybicze naloty w postaci guzków są opisywane u osób z polipami i nowotworami żołądka, niedokrwistością sidoropeniczną i u chorych przyjmujących takie leki, jak antybiotyki, kortykosterydy, H2-blokery bądź cytostatyki. Część osób z tymi formami grzybicy miała niespecyficzne dolegliwości, część dolegliwości typowe dla choroby wrzodowej (5).

Bezoary grzybicze, powstawaniu których sprzyjają takie czynniki, jak operacja żołądka typu Billroth I i Billroth II, upośledzenie czynności odźwiernika, cukrzyca , przewlekłe zapalenie błony sluzowej żołądka, braki w uzębieniu upośledzające żucie, leki antycholinergiczne i h2- blokery (wg7), ze względu na duże rozmiary mogą stanowić poważny problem kliniczny i powodować wiele dolegliwości, od uczucia pełności w nadbrzuszu aż do objawów pełnej niedrożności.

Duże zainteresowanie wzbudziły zmiany grzybicze, jakie znajdowano u osób z wrzodem trawiennym żołądka. Zmiany histologiczne, jakie znajdowano w wycinkach, obejmowały obecność grzybów w martwiczym materiale pobranym z podstawy owrzodzenia, mikroropnie grzybicze i ziarniniaki w błonie śluzowej przyległej do wrzodu (1,3,5,6). Częstość występowania tzw. grzybiczych wrzodów jest różna - od około 20 do 37% wszystkich wrzodów (3) i mogą one występować zarówno u osób z ciężkimi chorobami towarzyszącymi, jak nowotwory żołądka i innych narządów, chorobami rozrostowymi układu chłonnego, cukrzycą, jak również u osób bez dodatkowych obciążeń. Rak żołądka nie jest statystycznie bardziej "zagrożony" infekcja grzybiczą niż łagodny wrzód żołądka. Nie ma statystycznych różnic co do występowania grzybicy w zależności od płci, natomiast infekcje grzybicze znacznie częściej występują u osób w starszym wieku. Wrzody żołądka, którym towarzyszy infekcja grzybicza, są częściej zlokalizowane w kącie żołądka (3). "Grzybicze wrzody" wywołały zamieszanie wokół problemu terapii H2-blokerami -grupą leków obecnie chyba najczęściej stosowaną w leczeniu choroby wrzodowej. Wielu autorów podkreśla, że stosowanie H2-blokerów sprzyja rozwojowi grzybicy w świetle żołądka i dwunastnicy (2,7,8). Potwierdzają to badania prowadzone in vitro, z których wynika, że najlepszy wzrost grzybów osiąga się przy pH = 7,4, a ich wzrost jest prawie całkowicie zahamowany przy pH do 4.8 (1). Podkreśla się, że w ocenie endoskopowej "wrzody grzybicze" różnią się od zwykłych owrzodzeń. "Wrzody grzybicze" często maja średnicę powyżej 2 cm, są głębokie, mają nieregularne brzegi, twarde podłoże i cechują się większą skłonnością do krwawienia i częściej nasuwają podejrzenie zmiany nowotworowej, co nie potwierdza się jednak w badaniu histopatologicznym. "Wrzody grzybicze" początkowo goją się wolniej od zwykłych owrzodzeń- być może wynika to z ich większych rozmiarów, być może zależy to od infekcji grzybiczej. Jedyną formą grzybicy przewodu pokarmowego, w której nie ma wątpliwości co do celowości leczenia przeciwgrzybiczego są bezoary. Poleca się stosowanie doustnych leków przeciwgrzybiczych, takich jak nystatyna czy ketocenazol, mechanicznie rozrabianie i stosowanie pochodnych cysteiny, np. Mucomyst. Inne formy grzybicy żołądka wydaje się, nie wymagają leczenia przeciwgrzybiczego, zwłaszcza jeżeli wystepują u osób młodych i bez dodatkowych obciążeń. Niektórzy polecają rozważenie leczenia przeciwgrzybiczego u osób w podeszłym wieku, bądź z ciężkimi chorobami rozrostowymi, przyjmujących sterydy, cytostatyki, wymagających długotrwałej antybiotykoterapii, bądź u osób z obniżoną odpornością (1). Na uwagę zasługują chorzy z AIDS, u których infekcje grzybicze przewodu pokarmowego, zwłaszcza przełyku, są najczęściej występującym zakażeniem oportunistycznym po pnemocystydowym zapaleniu płuc. Stosowanie leków przeciwgrzybiczych w tych sytuacjach jest niezbędne i ma na celu zapobieganie miejscowym powikłaniom infekcji grzybiczej bądź posocznicom grzybiczym. Leczenie "wrzodów grzybiczych" również nie ma szerokiego zastosowania, poza pewnymi specyficznymi sytuacjami wymienionymi wyżej. Natomiast uważa się, że choroba wrzodowa żołądka , w której istnieją wskazania do leczenia operacyjnego, a w badaniach histologicznych stwierdzono obecność grzybów, powinna być leczona lekami przeciwgrzybiczymi ze względu na większą śmiertelność pooperacyjna w tych przypadkach (1).

W. Broda

FUNGAL GASTRIC ULCER
Summary
Fungal gastric ulcer is a relatively frequent from of gastric mycosis coexisting in 20-30% of cases with peptic ulcer. In such cases fungi were present in patients without other disease and in those with concomitant diseases such as neoplasms, polyps of the stomach, haematological diseases, and in patients treated with cytostatisc and H2 -blockers. Fungal ulcer differ from common ulcers in greater size and tendency for bleeding. In certain situations "fungal ulcer" requires routine antymycotic treatment ecpecially if operation is planned.

Witryna ma charakter edukacyjny, a nie konsultacyjny! Autorzy dołożyli wszelkich starań, aby informacje zawarte w tym serwisie zostały
podane właściwie, jednakże ostateczne decyzje dotyczące stosowania terapii stanowią wyłączną domenę i odpowiedzialność lekarza. Zarówno
autorzy, jak i wydawcy serwisu nie ponoszą konsekwencji wynikających z zastosowania informacji zamieszczonych na tych stronach.