Literatura / artukuły / pełne teksty

Choroby górnego odcinka przewodu pokarmowego zależne od wydzielenia kwasu solnego

Choroby górnego odcinka przewodu pokarmowego zależne od wydzielenia kwasu solnego

Można wyrazić pogląd, że etiopatogeneza i mechanizmy powstawania objawów klinicznych większości chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego tj. przełyku, żołądka i dwunastnicy są w mniejszym lub w większym stopniu związane z regulacją wydzielania kwasu solnego (HCI) w żołądku i jego oddziaływaniem na błonę śluzową (3, 4, 25, 41).

I. Regulacja wydzielania kwasu solnego
Kwas solny jest wydzielany w żołądku wszystkich kręgowców. Pełni on bardzo ważną rolę fizjologiczną, ponieważ denaturuje białko (dlatego możliwe jest dalsze jego trawienie przez enzymy trawienne) oraz niszczy mikroorganizmy dostające się wraz z pokarmem do żołądka (41). Proces syntezy HCI jest bardzo skomplikowany i wymaga dużych ilości energii. Odbywa się on w komórkach okładzinowych błony śluzowej trzonu i dna żołądka. Jon wodorowy (H+) jest wydzielany do światła żołądka przy pomocy tzw. pompy protonowej, która jest specyficznym układem enzymatycznym H+/K+ ATPazy, a energii do tego procesu dostarcza ATP wytwarzane w mitochondriach znajdujących się w bardzo dużych ilościach w komórkach okładzinowych. Należy podkreślić, że komórki te wydzielają jony wodorowe wbrew gradientowi stężeń, wynoszącemu 2 000 000 : 1 lub więcej (pH od 7,4 do 0,8). Oznacza to na przykład, że w żołądku z pH około 2 znajduje się ponad milionkrotnie więcej jonów wodorowych niż we krwi (25, 38, 41).
Wydzielanie kwasu solnego jest regulowane głównie przez neurohormony działające za pośrednictwem odpowiednich receptorów znajdujących się na powierzchni komórek okładzinowych. Histamina (produkowana w komórkach enterochromatofilnych - (ECL) pobudza receptor H2, gastryna (produkowana w komórkach G antrum żołądka) pobudza receptor cholecystokininowy, zaś acetylocholina (uwalniana z zakończeń nerwu błędnego) pobudza receptor muskarynowy M3 (25, 45, 51).
Wydzielanie żołądkowe jest zjawiskiem stałym, modyfikowanym przez bodźce głowowe, żołądkowe i jelitowe. Zwiększa się ono pod wpływem bodźców głowowych spowodowanych na przykład zapachem, widokiem i smakiem potraw. Działanie tych bodźców następuje głównie przez bezpośrednią symulację cholinergiczną i w mniejszym stopniu poprzez cholinergiczne uwalnianie gastryny, która uwalniana jest głównie w fazie żołądkowej, czyli po dotarciu pokarmu do żołądka. Funkcja gastryny jest bardzo istotna, ponieważ stymuluje ona silnie sekrecję HCI bezpośrednio oraz poprzez uwalnianie histaminy z komórek ECL (25, 41).

W warunkach prawidłowych błona śluzowa żołądka jest odporna na korozyjne działanie kwasu solnego dzięki tzw. barierze śluzówkowej, na którą składają się: ścisłe połączenia komórek nabłonkowych złączami, produkowany przez nie śluz i aniony wodorowęglowe (8, 15, 25).
Ważny jest również fakt, że błony lipoproteinowe komórek nabłonkowych żołądka są nieprzenikliwe dla jonów wodorowych. Jakkolwiek, rola kwasu solnego w patogenezie wrzodu trawiennego nie została wyjaśniona, to jednak wiadomo, że swoje "agresywne" działanie ujawnia on dopiero w sytuacjach, gdy zostaje zaburzone działanie czynników obronnych, tj. śluzu, wodorowęglanów, prostaglandyn, prawidłowej odnowy nabłonka, mikrokrążenia, unerwienia i innych (25, 38, 41, 51).

II. Kwas solny a choroby górnego odcinka przewodu pokarmowego
1. Choroba wrzodowa
W świetle współczesnej wiedzy główną rolę w etiopatogenezie choroby wrzodowej odkrywa zakażenie H. pylori. Nie oznacza to jednak, że straciła na aktualności stara formuła Schwarza z początku naszego stulecia, iż nie ma wrzodu bez kwasu. Kwas solny jest bowiem w dalszym ciągu uważany za jeden z ważnych czynników agresji, prowadzących do uszkodzenia błony śluzowej i tworzenia wrzodu trawiennego (38, 41).
Odpowiedź na pytanie, dlaczego powstaje wrzód przy współistniejącym zwiększonym wydzielaniu HCI, można było uzyskać dopiero po uwzględnieniu w etiopatogenezie wrzodu zakażenia H. pylori. Zakażenie to jest najważniejszym, początkowym ogniwem w łańcuchu etiopatogenetycznym, prowadzącym do zaburzenia równowagi między czynnikami agresji i obrony błony śluzowej na niekorzyść czynników obrony (41).
U pacjentów z chorobą wrzodową dwunastnicy średnie dobowe wydzielanie kwasu solnego jest większe niż u osób zdrowych, a różnica ta jest szczególnie wyraźna w nocy. Już dawno temu wykazano, że przyczynami tego zjawiska są:
· zwiększenie masy komórek okładzinowych
· nadczynność komórek G wytwarzających gastrynę (hormon stymulujący komórki okładzinowe do wydzielania jonów wodorowych)
· zwiększone wydzielanie kwasu solnego okresach między posiłkami, którego przyczyną jest prawdopodobnie wzmożenie napięcia nerwu błędnego, zwiększone wydzielanie podstawowe w godzinach wieczornych i nocnych (25, 41).

Intensywne prace w ostatnich latach wykazały, że większość z wymienionych zaburzeń wydzielania kwasu żołądkowego jest konsekwencją samego zakażenia H. pylori (34, 35, 41). W sposób przekonywający zostały wykazane w przebiegu tego zakażenia trzy zjawiska: wzrost wydzielania pepsynogenu, wzrost wydzielania gastryny przez komórki G oraz spadek wydzielania przez komórki D somatostatyny - hormonu hamującego wydzielanie kwasu solnego (40, 41). Powyższe zaburzenia prowadzą do zwiększenia wydzielania pepsyny i kwasu solnego, które są czynnikami o udowodnionych właściwościach ulcerogennych. Warto podkreślić, że po wyleczeniu zakażenia H. pylori wymienione zaburzenia patofizjologiczne ustępują. Nie zostały natomiast poznane dostatecznie mechanizmy, poprzez które zakażenie H. pylori prowadzi do tych zaburzeń. Prawdopodobnie, zależy to zarówno od bezpośredniego działania czynników bakteryjnych, jak i wpływu samego zapalenia (cytokiny prozapalne np. TNFa i interleukina - 1a).

2. Dyspepsja czynnościowa
Według Working Team for Functional Gastrointestinal Disorders dyspepsję określa się jako przetrwały lub nawracający ból albo dyskomfort w jamie brzusznej zlokalizowany w nadbrzuszu, trwający ponad 3 miesiące, z objawami wypełniającymi co najmniej 25% czasu, bez klinicznych, biochemicznych, endoskopowych, ultrasonograficznych objawów choroby organicznej (choroba wrzodowa lub nowotworowa przełyku, żołądka lub dwunastnicy, choroby trzustki, wątroby i dróg żółciowych innych). Określenie - dyspepsja czynnościowa - nie wyklucza współistnienia zapalenia żołądka związanego z obecnością H. pylori (1). Patogeneza dyspepsji czynnościowej nie została dostatecznie wyjaśniona (13).Stwierdzono u chorych z tą chorobą wiele różnych zaburzeń, takich jak: zaburzenia czynności bioelektrycznej, zaburzenia motoryki górnego odcinka przewodu pokarmowego, nieprawidłowe wydzielanie żołądkowe oraz psychogenne podwyższenie percepcji bólu.
Na podstawie objawów, które głównie występują u chorych, wyróżniono kilka typów dyspepsji:
1. Dyspepsja refluksopodobna (reflux-like-dyspepsja) - dominuje wśród objawów zgaga i zwracanie
2. Dyspepsja wrzodopodobna (ulcer-like-dyspepsja) - dominuje ból w nadbrzuszu zmniejszający się po posiłkach lub alkaliach
3. Dyspepsja dysmotoryczna (dysmotylity-like-dyspepsia) - dominuje uczucie wczesnej sytości i pełności w nadbrzuszu oraz nudności
4. Dyspepsja niespecyficzna lub nieklasyfikowana - występuje różnorodność objawów nie pozwalających zakwalifikować jej do jednego z 3 wymienionych typów dyspepsji.

Wydzielanie żołądkowe, zarówno podstawowe, jak i maksymalne, jest u większości chorych z dyspepsją czynnościową prawidłowe. Tylko u niektórych chorych z dyspepsją typu refluksopodobnego jest ono zwiększone. Nie można jednak na tej podstawie wykluczyć znaczenia kwasu solnego w patogenezie objawów dyspeptycznych. Można przypuszczać, że odgrywa on główną rolę u chorych ze zwiększonym jego wydzielaniem, lecz nie wykluczone, że u części chorych o powstaniu objawów nie decyduje ilość wydzielonego kwasu, lecz czas jego działania na błonę śluzową (1, 13). Ma to na przykład miejsce w przypadku występowania zaburzeń motoryki żołądka. Bierze się także pod uwagę występowanie, u niektórych, zwiększonej wrażliwości błony śluzowej żołądka na działanie kwasu solnego i psychogenne podwyższanie percepcji bólu. Jednym z dowodów na rolę kwasu w patogenezie powstawania objawów jest ich ustępowanie u części chorych w trakcie stosowania leków hamujących wydzielanie żołądkowe (36, 38, 41).

3.Choroba refluksowa żołądkowo-przełykowa
Etiopatogeneza choroby refluksowej żołądkowo-przełykowej (GERD) jest złożona i zależy od działania wielu czynników. Istotą tej choroby jest cofanie się treści żołądkowej do przełyku. Rozróżniamy dwa typy refluksji: fizjologiczny i patologiczny. Refluks fizjologiczny zdarza się u osób zdrowych, na ogół po posiłkach i nie powoduje istotnych objawów klinicznych oraz nigdy nie występuje w nocy (3, 43).
Natomiast refluks patologiczny występuje częściej, jest długotrwały i prowadzi często do uszkodzenia śluzówki przełyku oraz może być przyczyną objawów pochodzących z innych narządów (przewlekły kaszel, chrypa i inne objawy).
Do refluksu dochodzi głównie wtedy, gdy wzrost ciśnienia w żołądku w porównaniu do ciśnienia w przełyku nie jest kompensowany przez stałe napięcie dolnego zwieracza przełyku (tzw. mechanizm wpustowy). Napięcie to obniża się do wartości ciśnienia atmosferycznego w czasie połykania oraz w okresie przejściowych relaksacji dolnego zwieracza przełyku w celu uwolnienia gazów z żołądka. U pacjentów z patologicznym refluksem żołądkowo-przełykowym przejściowa relaksacja dolnego zwieracza przełyku występuje częściej i trwa znacznie dłużej. Zjawisko to odgrywa kluczową rolę w patogenezie GERD (39). Według najnowszych badań najlepszym wytłumaczeniem przejściowych relaksacji jest koncepcja biomechaniczna zakładająca, że wzrostowi objętości czy też rozciągnięciu ściany żołądka odpowiada skrócenie długości dolnego zwieracza przełyku (odruch nerwowo-mięśniowy). Gdy długość zwieracza staje się niedostateczna (tzn. między 1 a 2 cm), wówczas panujące w nim ciśnienie spada do poziomu ciśnienia wewnątrzwątrobowego i następuje otwarcie zwieracza i dochodzi do refluksu. Prawdopodobnie więc, u podłoża etiopatogenezy GERD leży upośledzenie motoryki żołądka prowadzące do skrócenia długości dolnego zwieracza przełyku (3, 43). Do zaburzeń żołądkowych wywołujących refluks żołądkowo-przełykowy należą: rozdęcie żołądka przez powietrze lub pokarm, zwiększone ciśnienie wewnątrz żołądka spowodowane utratą zdolności do relaksacji adaptacyjnej oraz opóźnione opróżnianie żołądkowe mające wpływ na wymienione nieprawidłowości.
Jakkolwiek, podłoże GERD jest czynnościowe, to jednak w patogenezie objawów klinicznych i uszkodzenia przełyku główną rolę odgrywa nadmierna ekspozycja przełyku na kwas solny (3, 6). Fakt ten determinuje podejście terapeutyczne i wykorzystywany jest w diagnostyce tej choroby, w której podstawowe znaczenie ma badanie pH metryczne (4, 10, 12).

4. Zespół Zollingera - Ellisona
Przyczyną Zespołu Zollingera-Ellisona jest hipersekrecja gastryny przez guz z komórek G (gastrinoma). Zlokalizowany jest on najczęściej w trzustce (80-90%) i rzadziej w dwunastnicy (10-15%). W około 60% ma cechy guza złośliwego. Rozpoznanie się go według różnych statystyk, w 0,5 do 1% przypadków wrzodów dwunastnicy. Towarzyszą mu często (ok. 50%) zmiany zapalne i nadżerki w przełyku (50). Cechą charakterystyczną tego zespołu jest występowanie mnogich owrzodzeń w opuszce lub w części pozaopuszkowej dwunastnicy, a czasami w jelicie czczym. Większość objawów klinicznych w przebiegu gastrinoma jest związanych ze stymulowaną przez gastrynę hipersekrecją HCl . Wydzielanie podstawowe HCl (BAO) może być 10 razy większe niż u osób zdrowych. (patrz Rys. 1)
Konsekwencje patofizjologiczne nadmiernego wydzielania HCI przedstawione są na rycinie. Prowadzą one do:
· tworzenia się wrzodów i zmian zapalnych
· biegunki w wyniku zwiększonego wydzielania dwuwęglowodanów przez trzustkę spowodowanego nadmiernym uwalnianiem sekretyny z dwunastnicy pod wpływem HCI
· steatorrhoea w wyniku nieodwracalnej inaktywacji lipazy trzustkowej przez HCI (50).

III. Leczenie chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego zależnych od wydzielania kwasu solnego
1. Charakterystyka leków hamujących wydzielanie kwasu solnego

Przed wprowadzeniem do praktyki klinicznej leczenia eradykacyjnego zakażenia H. pylori terapia choroby wrzodowej opierała się głównie na różnych grupach leków hamujących czynności komórek okładzinowych i leczeniu chirurgicznym (41). Celem podawania leków przeciwcholinergicznych i wagotomii jest wyłączenie receptora cholinergicznego. Antagoniści receptora histaminowego (H2) hamują wydzielanie podstawowe oraz posiłkowe w wyniku blokowania działania histaminy pochodzącej z mastocytów i komórek ECL (ang. enterochromaffin-Like). Antrektomia powoduje usunięcie komórek G wytwarzających gasrynę, przez co zmniejsza się stymulacja odpowiednich receptorów na komórkach okładzinowych.
Wprowadzanie w latach siedemdziesiątych antagonistów receptorów H2 było istotnym przełomem w leczeniu choroby wrzodowej i niemal całkowicie wyparło leki zobojętniające i przeciwcholinergiczne (41). Zmniejszyła się także w znacznym stopniu ilość wykonywanych zabiegów chirurgicznych. Jednakże pomimo poprawy wyników leczenia, choroba wrzodowa była nadal nieuleczalna i żeby zmniejszyć ilość nawrotów wrzodu, u wielu chorych, potrzebne było przewlekłe stosowanie tych leków. Do zaakceptowanych przez Food and Drug Administration i najczęściej stosowanych H2-blokerów należą: cimetydyna, ranitydyna i famotydyna. W przypadku stosowania wszystkich tych leków opisywano objawy niepożądane ze strony ośrodkowego układu nerwowego, takie jak: senność, pobudzenie, niepokój, bóle i zawroty głowy. Poza tym, leki te mogą blokować układ enzymatyczny cytochromu P-450 odpowiedzialnego za metabolizm wielu leków, przez co wchodzą one w interakcję z innymi często stosowanymi lekami, takimi jak: blokery kanału wapniowego, teofilina, benzodizepiny, trójpierścieniowe leki antydepresyjne i pochodne sulfonylomocznika (41). Poza tym mogą one (zwłaszcza cimetydyna) powodować u niektórych chorych ginekomastię i impotencję.
W ostatnich latach obserwuje się stopniowy "zmierzch" H2-blokerów, na rzecz zastępowania ich inhibitorami pompy protonowej (IPP), które są skuteczniejsze i mają mniej działań niepożądanych (11, 24). Leki te blokują końcowy, wspólny etap wydzielania jonów wodorowych, a konkretnie - układ enzymatyczny tzw. pompy protonowej, przez wiązanie się z jego grupami sulfohydrylowymi. Działanie tych leków jest nieodwracalne i utrzymuje się przez cały okres żywotności enzymów. Powrót zdolności komórki do wydzielania HCI następuje w wyniku ponownej syntezy białek enzymatycznych pompy protonowej (41). Małe dawki IPP blokują wydzielanie HCI w różnym stopniu u poszczególnych chorych, natomiast średnie i duże dawki powodują silne zahamowanie wydzielania HCI u prawie wszystkich leczonych. IPP należą do leków dobrze tolerowanych i powodujących mało objawów nieporządnych (11) . U bardzo niewielkiej części chorych mogą wystąpić: ból głowy, ból brzucha lub (i) biegunka. Opisano w literaturze przypadki wzrostu stężenia transaminaz w surowicy, najczęściej bez klinicznych objawów zapalenia wątroby. Najbardziej dyskutowanym w literaturze problemem, budzącym największe obawy ze strony klinicystów, jest długoterminowe bezpieczeństwo podawania IPP (14, 20, 31, 32, 33, 37). Wykazano że długotrwałe leczenie IPP z powodu GERD może u niektórych chorych nasilać zmiany zanikowe i powstawanie metaplazji jelitowej w żołądku (7, 14, 22, 27, 33). Niektóre badania sugerują, że przewlekłe leczenie IPP może zwiększać ryzyko polipów żołądka (najczęściej hiperplastycznych) bez cech dysplazji lub raka.
Zjawisko to wymaga dalszych badań (14, 18). Kontrowersyjnym problemem, wymagającym także wyjaśnienia, jest wpływ eradykacji zakażenia H. pylori na skuteczność leczenia wrzodu i GERD (9, 28, 30).
2. Inhibitory pompy protonowej a leczenie zakażenia H. pylori
Inhibitory pompy protonowej stanowią jeden z istotnych elementów trójskładnikowego leczenia zakażenia H. pylori (IPP+2 antybiotyki). Leczenie czteroskładnikowe (IPP, sole bizmutu, 2 antybiotyki) stosowane jest w przypadkach nieskuteczności leczenia 3 lekami. Żołądek z racji wysokiej kwaśności nie sprzyja działaniu antybiotyków. Z tego powodu konieczne jest zmniejszenie wydzielania poprzez silnie działające IPP. Zmniejszenie wydzielania żołądkowego powoduje poza tym wzrost stężenia antybiotyków w błonie śluzowej żołądka i soku żołądkowym. Wymienione mechanizmy działania IPP przyczyniają się do zwiększenia skuteczności działania antybiotyków. Powołana w Polsce przez Zespół Konsultanta Krajowego ds. Gastroenterologii Grupa Robocza ds. Helicobacter pylori, ustaliła zasady postępowania u chorych z zakażeniem H. pylori w naszym kraju (44). Zgodne są one w dużej mierze z zasadami leczenia tego zakażenia zaproponowanymi na konferencji konsensusu w Maastricht, w której uczestniczyli przedstawiciele większości krajów europejskich (46). Wskazania do leczenia zakażenia H. pylori zgodne z zaleceniami Polskiej Grupy Roboczej postanowione są w tabeli I. Ustalono poza tym, że wskazaniami do eradykacji zakażenia H. pylori, jako postępowania prewencyjnego w stosunku do raka żołądka, powinny być:
1. zapalenie błony śluzowej żołądka z ciężkimi zmianami histopatologicznymi (zanik, metaplazja jelitowa), zwłaszcza u chorych z towarzyszącą hipochlorhydrią,
2. dysplazja błony śluzowej żołądka,
3. stan po resekcji żołądka z powodu raka,
4. rak żołądka w rodzinie (II stopień pokrewieństwa),
5. inne zmiany błony śluzowej żołądka uznane za przedrakowe, np. stan po częściowej resekcji żołądka z powodu choroby wrzodowej, polipy gruczolakowate i choroba Menetriera.

Nie ma natomiast wskazań do eradykacji w poniższych przypadkach:
1. powierzchownego zapalenia błony śluzowej części przedodźwiernikowej żołądka,
2. stanu po leczeniu innego nowotworu niż rak żołądka, również w obrębie przewodu pokarmowego.

W typowym układzie leczenia trójskładnikowego zaleca się równocześnie stosowanie 1 leku z grupy 1 i 2 leków z grupy II przez 7 do 10 dni. W przypadku niepowodzenia potrójnej terapii, można zastosować leczenie czteroskładnikowe, dodając z grupy I cytrynian bizmutu. Konsensus Europejski zaleca następujące typowe zestawienia leków w 7-dniowej kuracji potrójnej.








Nazwa mg razy/dobę
PPI + klarytromycyna 250 2
+ metronidazol 400(500)* 2
PPI + amoksycylina 1000 2
+klarytromycyna 500 2
PPI + amoksycylina 500 3
+ metronidazol 400(500)* 3

*Uwaga do dawek w II grupie: antybiotyki

Polska Grupa Robocza na wniosek przedstawicieli srodowiska pediatrycznego zaproponowała następujące dawkowanie u dzieci i młodzieży poniżej 14 roku życia, w przypadku 7-dniowego leczenia i tych samych zestawów leków jak u dorosłych:









Nazwa mg/kg/dobę razy/dobę
omeprazol 0,5 2x20mg/dobę
ranitydyna 5 2x150mg/dobę
cytrynian bizmutu 8 2x240mg/dobę
amoksycylina 40-50 2x1000mg/dobę
klarytromycyna 15 2x500mg/dobę
metronidazol 20 2x500mg/dobę


Należy podkreślić, że zaleca się obecnie stosowanie w schematach eradykacyjnych IPP. Leczenie zakażenia H. pylori z użyciem H2-blokerów jest zdecydowanie mniej skuteczne (uzyskuje się o 20-40% niższe wskaźniki eradykacji).
Ocena eradykacji powinna mieć miejsce po 4-6 tygodniach od zakończenia leczenia, na podstawie testu urazowego bądź badania histologicznego lub obu łącznie. Zaleca się test oddechowy, jeżeli jest dostępny. W przypadku braku skuteczności leczenia, można powtórzyć kurację 7- lub 10 - dniową, stosując zestaw trójskładnikowy (PPI + klarytromycyna + amoksycylina) lub czteroskładnikowy (PPI + cytrynian bizmutu + 2 antybiotyki). Jeżeli ponowne leczenie jest nieskuteczne, a wskazania do eradykacji są bezwzględne, należy skierować chorego do ośrodka specjalistycznego (44).
Nie ma ustalonych poglądów, czy po leczeniu eradykacyjnym u osób z chorobą wrzodową należy nadal stosować leki hamujące wydzielanie żołądkowe. Przeważa pogląd, że w większości przypadków wrzodu dwunastnicy takiej konieczności nie ma. Jednak w przypadkach dużego owrzodzenia bądź przebycia krwawienia przedłużenie leczenia lekami hamującumi wydzielanie żołądkowe (IPP lub H2-blokery) jest wskazane przez kolejne 3 -4 tygodnie (44).

3. Zastosowanie leków hamujących wydzielanie kwasu solnego w chorobie refluksowej żołądkowo - przełykowej.
Leki zmniejszające kwaśność treści żołądkowej są jednym z najistotniejszych elementów terapii GERD, zwłaszcza przy występowaniu nasilonych objawów klinicznych i zmian zapalnych w przełyku (4, 21, 23, 27). Leki z tej grupy, mimo że nie wpływają na przyczyny choroby, to jednak, przez zmniejszenie kwasoty, powodują, że błona śluzowa przełyku nie jest narażona na szkodliwe działanie HCI. Wyniki wielu badań porównujących skuteczność działania H2-blokerów (nawet dużych dawkach) z IPP, wykazywały istotną przewagę tych ostatnich, manifestującą się szybszym ustępowaniem zgagi, zwracania i dysfagi oraz szybszym ustępowaniem zmian zapalnych w przełyku(49). Poza tym, H2-blokery nie są skuteczne w zapobieganiu nawrotom, w przeciwieństwie do IPP, które podawane przewlekle nawet w małych dawkach mogą u części pacjentów zapobiegać zaostrzeniom choroby (5, 24).
W lżejszych postaciach GERD leczenie lekami hamującymi sekrecję HCI można zacząć od stosowania H2-blokerów (step up) lub leków z grupy IPP (step down). Ten ostatni sposób postępowania (czyli rozpoczęcie terapii od podawania IPP) powoduje nawet obniżenie całkowitego kosztu leczenia, ponieważ IPP mają bardzo dużą skuteczność w początkowej fazie leczenia (17). U chorych z ciężkimi postaciami GERD, z towarzyszącym zapaleniem przełyku III i IV lub współistniejącym powikłaniem pod postacią przełyku Barretta, powinno stosować się przedłużone lub stałe leczenie IPP dużymi dawkami (4, 26).

4. Leki hamujące wydzielanie kwasu solnego a dyspesja czynnościowa
Nie ma jednoznacznych, powszechnie akceptowanych sposobów leczenia dyspepsji czynnościowej (1). W przypadku chorych młodych (bez niepokojących objawów) może być podjęte próbne leczenie antysekrecyjne (H2-blokery lub IPP) lub prokinetykiem (np. cisaprid) przez okres od 4 do 8 tygodni (41, 44, 48). Nieustąpienie objawów lub szybki nawrót wymaga wykonania endoskopii i testu w kierunku zakażenia H. pylori. W przypadku braku zmian ograniczonych (wykluczenie wrzodu, raka, GERD) i wykazaniu zakażenia H. pylori, można podjąć próbę leczenia eradykacyjnego(44, 48).
Amerykańskie Towarzystwo gastroenterologiczne proponuje natomiast, żeby u młodych pacjentów bez objawów alarmujących, z dodatnim wynikiem testu na zakażenie H. pylori (test oddechowy, test serologiczny) zastosować najpierw próbne leczenie eradykacyjne. Dopiero w razie braku efektu wykonać pilną gastroskopię (2).

5. Stosowanie leków hamujących wydzielanie kwasu solnego e leczeniu owrzodzeń po niesterydowych lekach przeciwzapalnych
Owrzodzenia trawienne żołądka i dwunastnicy (z dużym odsetkiem krwawień i perforacji) powstają często w czasie stosowania niesterydowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) używanych w leczeniu bólu i stanów zapalnych. Wykazano przewagę IPP (omeprazol) nad
H2-blokerami (ranitydyna) w leczeniu wrzodów po NLPZ (80% vs 63% wygojonych wrzodów po 8 tygodniach leczenia). Stwierdzono także większą skuteczność omeprazolu 20mg/d niż ranitydyny (2x150mg/d) w zapobieganiu nawrotom wrzodów żołądka i dwunastnicy u pacjentów przyjmujących przewlekłe NLPZ przez okres 6 miesięcy (52).

6. Zastosowanie inhibitorów pompy protonowej w leczeniu Zeapołu Zollingera-Ellisona
Stosowanie IPP jest jednym z istotnych elementów leczenia tego zespołu, zarówno w ostrych epizodach, jak i przewlekłych, gdy leczenie chirurgiczne nie jest możliwe (nie udało się umiejscowić guza lub są przerzuty). Dawki IPP mogą przekraczać maksymalne zalecane dawki dobowe (np. omeprazol od 60-102 mg/dobę)(50).

Z praktycznego punktu widzenia leki stosowane w leczeniu zakażenia H. pylori można podzielić na 2 grupy:








I grupa
leki hamujące wydzielanie jonów wodorowych w żołądku oraz sole bizmutu
Nazwa mg razy/dobę
Inhibitory pompy protonowej (IPP)
omeprazol lansoprazolpantoprazol
203040 222
Antagoniści receptora H2 ranitydyna* 150-200 2
Sole bizmutu cytrynian bizmutu 120 4

*inne inhibitory receptora H2 nie zostały pod tym względem dostatecznie przebadane.







II GRUPA
antybiotyki
Nazwa mg razy/dobę
Betalaktamy amoksycylina 1000 500 2 3
Makrolidy klarytromycyna 250 500 2 2
Nitroimidazolemetronidazoltynidazol500* 500 22

*Konsensus europejski proponuje dawkę 400 mg. W Polsce dostępne są tabletki po 250 mg.

Wskazania do leczenia zakażenia H. pylori ustalone przez Polską Grupę Roboczą ds. Helicobacter pylori (44).
A. Dorośli
1. Wskazania
1. Choroba wrzodowa żołądka i/lub dwunastnicy pewne (niezależnie od obecności niszy wrzodowej, również przy pierwszym epizodzie, jak i w przypadku przebytego operacyjnego leczenia choroby wrzodowej)
2. Zapalenie żołądka z nasilonymi zmianami histopatologicznymi (obecność zaniku błony śluzowej, metaplazji jelitowej lub dysplazji)
3. Chłoniak żołądka typu MALT (leczenie powinno być prowadzone wyłącznie w ośrodkach specjalistycznych
4.Stan po resekcji żołądka z powodu raka

II. Wskazania
1. Rak żołądka w rodzinie (do II stopnia pokrewieństwa względne
2. Choroba refluksowa przełyku przy planowanym długoterminowym leczeniu IPP
3. Dyspepsja czynnościowa
B. Dzieci (do 14. roku życia)

1.Choroba wrzodowa żołądka i/lub dwunastnicy (niezależnie od obecności niszy wrzodowej, również przy pierwszym epizodzie)
I. 2. Przewlekłe zapalenie żołądka

PIŚMIENNICTWO
  1. Agreus L.,Talley N.J.: Dyspepsia current understanding and management. Annu. Rev. Med., 1998, 49 475-493
  2. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: evaluation of dyspepsia, Gastroenterology, 1998, 114, 579-581
  3. Baniukiewicz A., Gabryelewicz A.: Choroba refluksowa przełyku. Część I. Etiopatogeneza, objawy kliniczne. Pol. Arch. Med. Wewn. 1994,92 507-512
  4. Baniukiewicz A., Gabryelewicz A.: Współczesne leczenie choroby refluksowej przełyku. Gstroenterol. Pol., 1995, 2, 365-370
  5. Bate C.M., Booth S.N., Crowe J.P. I wsp.: Omeprazole 10 mg or 20 mg once daily in the prevention of recurrence of reflux oesophagitis. Gut, 1995, 36, 492-498
  6. Bate C.M., Griffin S.M., keeling P.W.N. I wsp.: Reflux unequivocl oesophagitis. Aliment. Pharmacol. Ther., 1996, 10, 547-555
  7. Berstad A.E., Hatlebakk J.G., Maartmann-Moe H. I wsp.: Helicobacter pylori gastritis and epitelial cll proliferation in ptients with reflux oesophagitis after treatment with ansoprazol. Gut, 1997, 4, 740-747
  8. Brzozowski T., Konturek S.J.: Gastroprotekcja I czynniki wzrostu. Gastroenterol. Pol., 1994, 1, 167-172
  9. Carlsson R., Bate C., Dent J. i wsp.: Does Helicobacter pylori infection tnfluence the respons to treatment with acid inhibition in patients with gastroesophageal reflux disease (GERD)? Scand. J. Gastroenterrol. 1997, 32 (Suppl. 224), Abstrct F 70
  10. Castel P.O., Katz Ph. O.: The Acid Suppresion tesr for unexplaind chest pain. Gastroenterology, 1998, 115, 222-224
  11. Castell D.O., Richter J.E., Robinson M. I wsp.: Efficacy and sfery of lansoprazole in the treatment of erosive esophagitis. Am. J. Gastroenterol., 1996, 91, 1794-1757
  12. Cherian P., Smith L.F., Bardhan K.D., Therpe J.A.C, Oalkey G.D., Davson D.: Esophageal tests in the evolution of non-cardiac chest pain. Dis. Esophagus, 1995,8, 129-133
  13. Ciok J., Dzieniszewski J.: Patogeneza dyspepsji czynnościowej. Pol.Arch. Med. Wew., 1998, 99, 56-62
  14. Creutzfeld W.: Consequences of gastric cid inhibition in man. W: Proton Pump Inhibitors. (red.: L. Olbe), Birkhauser Verlr, Basel, 1999
  15. Czajkowski A.: Znaczenie śluzu żołądkowego w patogenezie wrzodu trawiennego. Gastroenterol. Pol., 1994, 1, 163-166
  16. De Meester T.R. OiSullivan G.C., Bermudez G. i wsp.: Esophagel function in patients with angina - type chest pain and normal coronary angiograms. Ann. Surg., 1982, 196, 488-498
  17. Dent J., Brun J., Fendrick A.M., Fennerty M.B. Janssens J., Khrilas P.J., Lauritsen K., Reynolds J.C. Shaw M., Talley N.J.: An evidence based appraisal of reflux disease management Genoval Workshop Report. Gut, 1999, 44 (suppl. 2) S1-S16
  18. Eissele R., Brunner G., Simon B. I wsp.: Gastric mucosa during treatment with lansoprazol: Helicobacter is a risk factor agryriphil cell hyperplasia. Gastroenterology, 1997, 112, 707-717.
  19. Fass R., Fennerty M.B., Ofman J.J., Gralnek J.M., Johnson C., Camargo E., Sampliner R.E. The clinical and economic value of a short course of omeprazole in patients with noncardiac chest pain. Gastroenterology, 1998, 115, 42-49
  20. Freston J.W.: Omeprazole, hypergastrinemia, and gastric carcinoid tumors. Ann. Intern. Med., 1994, 121, 232-233
  21. Galmiche J.P., Barthtltmy P., Hamelin B.: Treating the symptoms of gastro-oesphageal reflux disease: a double-blind comparison of omeprazole and cisapride. Aliment. Pharmacol. Ther., 1997, 11, 765-773
  22. Guillaume C., Vissizaine C., Pospai D. I wsp.: Influence des traitements prolonges par Inhibiteurs de la pompe a protons sur la gastrinemie et muqueuse fundiqe. Gastroenterol. Clin. Biol., 1995,19, 811-817
  23. Hevelund T., Lauritsen K.: The clinical usefulness of proton pump inhibitors in gastro-oesophageal reflux disease (red. L. Lundell). Science Press limited London, 1998
  24. Klinkenberg-Knol E.C., Festen H.M.P., Jansen B.M. i wsp.: Longterm treatment with omeprazole for refractory reflux esophagitis: Efficacy and safety. Ann. Intern. Med. 1994, 121, 161-167

  25. Konturek S.: Układ trawienny i gruczoły dokrewne. W: Fizjologia człowieka (red. S. Konturek). Collegium Medicum UJ, Kraków, 1994
  26. Kryszewski A.: Leczenie zachowawcze choroby refluksowej przełyku. Gastroenterol. Pol., 1998, 5, 487-490
  27. Kuipers E.J., Lundell L., Klinkenberg-Knol E.C., I wsp.: Atrophic gastritis and Helicobacter pylori infection in patients with reflux esophagitis treated with omeprazole or fundoplication. N. Engl. J. Med., 1996, 334, 1018-1022
  28. Labenz J., Blum A.L., Bayerdorffer E. i wsp.: Curing Helicobacter pylori infection in patients with duodenal ulcer may provoke reflux oesophagitis. Gastroenterology 1997,112, 1442-1442, 7
  29. Labenz J., Tillemburg B., Peitz U. I wsp.: Effecacy of omeprazol one year after cure or Helicobacter pylori intection in duodenal ulcer patients. Am. J. Gastroenterol, 1997, 92, 576-578
  30. Labenz J., Tillenburg B., Peitz U., Idstrom J.P., Verdu E., Stolte M., Borsch G., Blum A.: Helicobacter pylori augments the pH-increasing effect of omeprazole in patients with duodenal ulcer. Gastroenterology, 1996,110, 752-32
  31. Lambert J.R., Creutzfeldt W., Stuber H.G. i wsp.: Long-term omeprazol therapy in pepcic ulcer disease: Gastrin, endocrine cell growth, and gastritis. Gasrtoenterology, 1993, 104, 1356-1370
  32. Lambert J.R., Midolo P., Prichard P.J. i wsp.: Helicobacter pylori infection causes hypergastrinemia during omeprazol therapy. Gut, 1995, 37 (Suppl.), Abstract A 59
  33. Lechago J., Correa P.: Prolonged achlorhydria and gastric neoplasia: is there a causal relationship? Gastroenterology, 1993, 104, 1554-1557
  34. Lee A., Dixon M.F., Danon S. J., Kuipers E., Mtgraud F., Larsson H., Mellgard B.: Local acid production and Helicobacter pylori: a unifying hypothesis of gastroduodenal disease. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 1995, 7, 461-465
  35. Li H., Andersson E.M., Helander H.F.: Helicobacter pylori infected rast; a study on infection, inflammation, immunology, apoptosis, cell proliferation and gastric ulcer healing. Gastroenterology, 1997, 112, A198
  36. Lind T., Havelund T., Carlsson R. i wsp.: Heartburn without oesophagitis: Efficacy of omeprazole therapy and features determining therapeutic response. Scand. J. Gastroenterol., 1997, 32, 974-979
  37. Lundell L., Havu N., Andersson A., i wsp.: Gastritis development and acid suppression therapy revisited. Results of a randomised clinical study with longerm follow-up. Gastroenterology, 1997, 112, A28
  38. Mach T.: Jaką rolę w powstawaniu wrzodu trawiennego odgrywa kwas solny i pepsyna? Gastroenterol. Pol., 1994, 1, 159-162
  39. Meester T.R., Ireland A.P.: Gastric pathology as an initiator and patentiator of gastroesophageal reflux disease. Dis. Esophagus, 1997, 10, 1-8
  40. McGowan C.C., Cover T.L., Blaser M.J.: Helicobacter pylori and gastric acid: biological and therapeutic implications. Gastroenterology, 1996, 110, 926-38
  41. Modlin I.M., Sachs G.: Acid related diseases. Biology and treatment. Schnetztor - Varlag GmbH D-Konstanz, 1998
  42. Oiconnor H.J.: Review article: Helicobacter pylori and gastrooesophageal reflux disease - Clinical implication and management, Aliment. Pharmacol. Ther., 1999, 13, 117-127
  43. Paradowski L.: Patofizjologiczne leczenie choroby refluksowej przełyku. Terapia i Leki, 1991, 10, 241-247
  44. Stanowisko Polskiej Grupy Roboczej dotyczące zakażenia Helicobacter pylori (1997). Gastroenterol. Pol., 1997, 6, 635-640
  45. Tache U.: Central nervous system regulation of acid secretion. W: (red. L.R. Johnson). W: Physiology of the Gastrointestinal Tract. 2, Raven Press, New York, USA, 1987
  46. The European Helicobacter pylori Study Grup: The Maastricht Consensus Report: Current European concepts in the Management of Helicobacter pylori infection. Gut, 1997, 41, 8-13
  47. Valle J., Kekki M., Sipponen P. i wsp.: Long-term course and consequence of Helicobacter pylori gastritis. Results of 32-year follow-up study. Scand. J. Gastroenterol., 1996, 31, 546-550
  48. Velduyzen van Zanter S.J.: The role of Helicobacter pylori infection in non-ulcer dyspepsia. Aliment. Pharmacol. Ther. 1997, 11 (Suppl. 1), 63-69
  49. Venables T., Newland R., Patel A.C. i wsp.: Omeprazole 10 mg once daily, omeprazole 20 mg once daily, or ranitidine 150 mg twice daily, evaluated as initial therapy for the relief of gastro-oesophageal reflux disease in general practice. Scand. J. Gastroenterol., 1997, 32, 965-973
  50. Vallot Th., Bonfils S., Mignon M., Levin M.: Endocrinologie digestive Pratique FOURNIER SCA., France, 1992
  51. Wood J.D.: Physiology of the enteric nervous system (red. L.R. Johnson) W: Physiology of the Gastrointestinal Tract. 3 rd ed., Vol. 1, Raven Press, New York, USA, 1994
  52. Yeomans N.D., Tullassay Z., Juhasz L.A.: Comparison of omeprazole with ranitidine for ulcers associated with nonsteroidal antiinfamatory drugs. N. Engl. J. Med., 1998, 338, 719-726

Witryna ma charakter edukacyjny, a nie konsultacyjny! Autorzy dołożyli wszelkich starań, aby informacje zawarte w tym serwisie zostały
podane właściwie, jednakże ostateczne decyzje dotyczące stosowania terapii stanowią wyłączną domenę i odpowiedzialność lekarza. Zarówno
autorzy, jak i wydawcy serwisu nie ponoszą konsekwencji wynikających z zastosowania informacji zamieszczonych na tych stronach.